Что такое добровольное медицинское страхование: отличие ДМС от ОМС
Добровольная медицинская страховка предоставляется страховыми компаниями по договору с физическим лицом или работодателем. В зависимости от типа полиса она позволяет получить доступ в коммерческие клиники среднего и элитного класса, перечень услуг определяется соглашением сторон. Для иностранных граждан участие в программе ДМС является обязательным.
Что такое ДМС
Добровольное медицинское страхование представляет собой услугу страховой компании относительно здоровья клиента. Тысячи заключивших договор лиц осуществляют выплаты в общий фонд, а накопленные таким образом средства позволяют покрывать расходы на услуги клиник тем, кто получил травму или заболел.
На заметку! Предоставление полиса ДМС является именно финансовой услугой. Медицинское сопровождение осуществляют врачи, страховая компания просто оплачивает лечение.
Выполнять свои обязательства страховщики могут двумя способами:
- напрямую оплачивая счета клиники;
- перечисляя деньги клиенту после оплаты им своего лечения из собственных средств.
ДМС имеет принципиальные отличия относительно других коммерческих программ страхования здоровья и жизни. В обычном случае такой договор подразумевает перечисление пострадавшему оговоренной суммы компенсации. Вопрос о том, хватит ли ее на все необходимые процедуры и лекарства, находится вне компетенции страховой организации. Процессы выбора нужного специалиста, прохождения очереди на прием также ложатся на плечи больного.
В случае с пакетом услуг добровольного медицинского страхования задачей компании, предоставившей его, является создание прямых договоренностей с лечебно-профилактическими учреждениями. Клиент не должен заботиться о деньгах, очередях, поиске нужного врача; в идеале ситуация обязана складываться таким образом, что он приходит в определенную клинику с жалобой, выполняет предписания доктора и уходит выздоровевшим.
Рисунок 1. Обслуживание по полису ДМС для физических лиц
Материал в тему! Телемедицина – новый шаг в развитии медицинских услуг в России
Чем отличаются полисы ДМС и ОМС
Обязательное медицинское страхование, в отличие от добровольного, является социальной программой. Затраты на ее обеспечение несут государственные Фонды, куда осуществляют взносы все работодатели России.
Многие крупные корпорации сегодня предоставляют полисы ДМС всем своим сотрудникам как часть трудового договора. Это повышает их привлекательность на рынке труда, но не является обязанностью.
Рисунок 2. ПАО «Сбербанк России» – работодатель, оплачивающий своим сотрудникам полис ДМС
Таблица 1. Важнейшие отличия программ ДМС и ОМС
| Параметр | ОМС | ДМС |
| Характер | Участие в программе обязательно для всех граждан РФ. | Договор заключается на добровольной основе. |
| Страхователи | Работодатели или органы государственной власти. | Граждане или работодатели, заключившие договор. |
| Финансовое обеспечение | Услуга предоставляется бесплатно. | Размер платы за услугу определяется условиями договора. |
| Качество | Зависит от состояния медицины в стране, оказываемая в рамках программы помощь включает только базовые медикаменты и мероприятия. | Зависит от особенностей договора, страхователь имеет право самостоятельно выбирать комфортные для себя условия и оценивать риски. |
| Распространение | Действует только в России. | Действие договора может распространяться на территории других государств при выезде застрахованного лица за границу РФ. |
| Контролирующие органы | Контроль качества оказания услуг осуществляют государственные структуры. Все разногласия и споры решаются в соответствии с положениями законодательных актов. | Методы проверки исполнения обязательств сторон определяются положениями договора. |
Источник: портал «Страховкавед»
Спецификой ДМС является и тот факт, что на практике возможность заключить договор существует не для всех.
Пример. Когда страховщик видит, что потенциальный клиент собирается часто и подолгу лечиться, цена его полиса значительно повышается либо в его выдаче будет отказано.
Разновидности полисов ДМС
Полис добровольного медицинского страхования не является аналогом абонемента в частную клинику. Перечень услуг, на оказание которых может претендовать его владелец, определяется категорией программы.
Единого общепринятого договора при этом не существует. Каждая страховая компания формулирует все положения документа в удобной для себя форме.
Рисунок 3. Все положения договора на включение в программу ДМС необходимо тщательно изучить до его подписания
Базовая программа
Базовый полис ДМС представляет собой аналог ОМС, позволяет получать:
- доступ в клиники среднего уровня;
- амбулаторное лечение без очереди;
- ограниченное количество выездов частной скорой помощи или посещений врача на дому;
- консультации ограниченного числа узких специалистов;
- до 10 процедур в год, связанных с диагностикой;
- до 10 физиопроцедур ежегодно;
- право на госпитализацию в частные медцентры при угрозе жизни;
- лекарства по назначению врача при госпитализации;
- ограниченный перечень услуг стоматолога;
- больничные листы.
Расширенная программа
По данной программе в дополнение к базовым услугам предоставляются:
- увеличение количества специалистов узкого профиля и клиник, куда возможен прямой доступ застрахованного лица;
- снятие ограничений на число физиопроцедур и диагностических операций, исключая высокотехнологичные;
- плановые госпитализации в целях предупреждения серьезных проблем со здоровьем на ограниченный срок (обычно до полумесяца);
- страховка в отпуске и командировке;
- круглосуточный доступ к личному врачу по телефону;
- дополнительные вакцины (например, от гриппа);
- профилактические медосмотры;
- путевки в санаторий.
Полная программа
Ориентировочный дополнительный перечень услуг по полному полису ДМС включает:
- доступ в элитные частные, государственные и зарубежные ЛПУ;
- высокотехнологичные диагностические процедуры;
- комфортные условия для плановой и экстренной госпитализации;
- ведение беременности и принятие родов;
- полноценное обслуживание у стоматолога, психотерапевта.
Материал в тему! Родовой сертификат: что это такое простыми словами
Преимущества и недостатки программы
Оформление полиса ДМС имеет ряд бесспорных преимуществ и столь же несомненных недостатков.
Таблица 2. Плюсы и минусы ДМС
| № п/п | Плюсы | Минусы |
| 1 | Комфортные условия лечения и диагностики, отсутствие очередей. | Наличие ограничений в зависимости от исходного состояния здоровья и типа программы. |
| 2 | Возможность подбирать страховую компанию и менять условия договора. | Затраты на оплату услуг из собственного кармана. |
| 3 | Экономия на оплате услуг коммерческих медицинских учреждений. | Необходимость ежегодно продлевать соглашение. |
| 4 | Возможность получить налоговый вычет. | Риск получения «лишних» услуг, навязываемых медицинским учреждением в целях получения выгоды. |
Источники: Журнал АО «Тинькофф Банк», сайт ООО «ЭкспрессПолис»
Причины для отказа в обслуживании
Воспользоваться полисом ДМС для получения квалифицированной медицинской помощи возможно не всегда. Программа не будет работать для случаев возникновения и развития:
- раковых патологий;
- психических болезней;
- туберкулеза;
- гепатита;
- ВИЧ-инфекции;
- сахарного диабета;
- опасных инфекций наподобие оспы, чумы или холеры;
- венерических заболеваний;
- проблем эстетического характера;
- проблем со здоровьем, связанных с употреблением алкоголя и наркотических веществ, попыткой суицида, военными действиями, народными волнениями и другими ЧС.
Рисунок 4. Стихийные бедствия относятся к категории форс-мажора: травмы, полученные в результате подобных происшествий, не подлежат лечению по договору ДМС
К случаям, которые не покрываются страховкой, относятся также бесплодие, беременность, врожденные патологии. По полису ДМС не получится пройти превентивное лечение хронических болезней во избежание возникновения обострений.
На заметку! В случае если страховая компания заподозрит сокрытие сведений об имеющемся серьезном или хроническом заболевании, она может признать себя введенной в заблуждение и разорвать договор.
Все самостоятельно утвержденные варианты лечения, диагностики, а также обращения в сторонние клиники страховой компанией не финансируются.
ДМС для иностранных граждан
Оформление полиса ДМС для иностранцев характеризуется рядом особенностей, описываемых в положениях ФЗ № 114 от 15 августа 1996 г. Документ должен быть выдан в течение 3 суток с момента прибытия и предоставляет право на получение:
- консультаций в бюджетных учреждениях;
- помощи в экстренной ситуации;
- медпомощи в рамках договора.
Нарушение закона карается наложением штрафных санкций.
Видео: лекция преподавателя Высшей школы экономики Андрея Столярова об особенностях добровольных и обязательных медицинских страховок:
Автор: